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relevé d'information
- Vous avez plus de 65 ans ou vous êtes jeune conducteur(trice) et vous ne trouvez pas à vous assurer,
- Vous êtes résilié(e) de votre assurance auto par votre assureur et vous ne pouvez plus vous assurer
  Nous vous proposerons les meilleurs tarifs, même si vous êtes résilié pour :
  • Résilié pour alcoolémie et/ou prise de stupéfiants
  • Résilié parce que trop de malus, parce que trop de sinistres, trop d'accidents, conducteur malchanceux
  • Résilié pour non paiement parce que vous avez eu des difficultés à payer vos assurances
  • Résilié pour retrait de permis, pour perte de points, suspension de permis ou retrait de permis
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Vos coordonnées :
Votre adresse E-mail(*):
Civilit (*): MME M.
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Prénom(*) :
Situation de famille (*) :
Date de naissance (*) :
Tlphone fixe (*):
Téléphone portable  :
Adresse(*):
Département (*):
Code Postal (*):
Ville (*):
Date de permis(*):
Avez-vous fait l'objet d'une annulation de permis
pour défaut de points (*) :
OUI     NON
Date d'obtention du premier permis :
Conduite accompagnée (*): OUI     NON
Profession(*):
Possédez-vous un garage clos(*): OUI     NON
Vous souhaitez recevoir notre news letter OUI     NON
Votre assurance précédente :
Avez-vous déjà été assuré (*) OUI       NON
Eléments du relevé d'informations de votre assureur précédent :
Nom de la dernière compagnie qui vous assurait(*) :
Niveau bonus malus indiqué sur le relevé d'information(*) : (ex. 1,30)
à la date du(*):
Nombre de mois d'assurance consécutif (*):
Combien avez-vous eu d'assureurs sur la période indiquée ? (*):
Veuillez compléter une des 2 rubriques suivantes :(*):
=>1 - Mon contrat est ou sera résilié à compter du :
     pour le motif suivant :
      si autre motif, merci de préciser :
=>2 - Je change de véhicule  
      et mon assureur ne veut plus m'assurer à la date du
      pour le motif suivant :
      si autre motif, merci de préciser :
Avez-vous eu des sinistres (*) OUI       NON
  Nombre de sinistres  
Type de sinistre Date des sinistres Responsabilité
Votre demande concerne l'alcoolémie : OUI       NON
Taux d'alcoolémie relevé lors du contrôle routier (éthylotest) (*): milligramme par litre d'air
Date du contrôle (*):
Heure du contrôle (*):
Simple contravention avec un taux inférieur à 0.40mg/litre d'air expiré: OUI NON
Suspension de permis: mois
Etes vous en récidive d'alcoolémie: OUI       NON
Taux d'alcoolémie relevé lors du précédent contrôle routier (éthylotest) (*): milligramme par litre d'air
Date du précédent contrôle (*):
Heure du précédent contrôle (*):
Simple contravention avec un taux inférieur à 0.40mg/litre d'air expiré: OUI NON
Suspension de permis: mois
Votre demande concerne l'usage de stupéfiants (*): OUI       NON
Date du contrôle (*):
Suspension de permis: mois
Avez-vous fait l'objet de sanction pénale/administrative non liée à l'alcoolémie (*) OUI       NON
Autre sanction pénale / administrative (non liée ou non consécutive à l'alcoolémie (*) :
si autre, merci de préciser
Vous êtes déjà passé en jugement (*): OUI NON
Vous avez causé un accident avec dommage corporel (*): OUI NON
Votre voiture :
Usage du véhicule (*):
Marque (*):
Modèle (*):
Version (*):
Puissance (*):
Date de première mise en circulation (*):
Avez-vous déjà acheté la voiture (*) :   OUI      NON
Si oui, date d'acquisition :
Dans l'affirmative, merci d'indiquer le numéro d'immatriculation (*): si l'immatriculation est en cours, indiquez "0"
Garantie souhaitée (*):
Responsabilité civile (RC) - protection juridique : 
RC + vol, incendie, bris de glace : 
RC + vol, incendie, bris de glace + tous risques : 
 
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